Vul hier je gegevens in

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam*

E-mail

Toezeggings-frequentie

• Eenmalig
• Maandelijks
• Drie-maandelijks
• Jaarlijks

Hoeveel wil je doneren?*

• € 10,00
• € 15,00
• € 25,00
• € 50,00
• Anders, nl: €

Hoeveel wil je per maand doneren?*

• € 50,00
• € 25,00
• € 10,00
• € 5,00
• Anders, nl: €

Hoeveel wil je per kwartaal doneren?*

• € 100,00
• € 50,00
• € 25,00
• € 10,00
• Anders, nl: €

Hoeveel wil je per jaar doneren?*

• € 100,00
• € 50,00
• € 25,00
• Anders, nl: €

Betaalmethode*

• Automatische incasso
• iDeal
• Bancontact
• Credit Card
• Paypal

Bankrekening*

IBAN

BIC

Ik ga akkoord dat AMBER Alert Europe mijn bank periodiek de opdracht geeft om het toegezegde bedrag af te schrijven van mijn rekening. Ik ga hiermee ook akkoord met de regeling van het Europese SEPA incassosysteem*

Doneer